介绍两种根因分析方法和逻辑,通过系统化分析方法找到管理失效的根因,从而才有可能避免事故再发生。
区别于简单的事故分析,根因分析要找的是系统原因,而不是一些导致事故的直接行为和物理状态。
阿波罗根因分析方法:从行为和状态两个方面构成因果关系,直至找到管理系统上的原因。从事故端开始分析,用“由.......引起”的句式逐层分析,事件链按倒序进行。
SCAT根因分析方法:按时间先后顺序建立事件链,从触发事件发生到事故发生的时间链上找因果。每个触发事件都找间接原因,再到根本原因。最终都要找到管理系统上的原因。
根因包括:没有或不足的管理系统或标准、管理系统或标准有缺陷、管理要求没有有效执行等。